SCREENING NEONATALI

Gli screening neonatali rappresentano un importante intervento di prevenzione sanitaria secondaria che permette la diagnosi precoce di un ampio spettro di malattie congenite. Lo scopo dei programmi di screening neonatale è, infatti, quello di diagnosticare tempestivamente le malattie congenite per le quali sono disponibili interventi terapeutici specifici che, se intrapresi prima della manifestazione dei sintomi, sono in grado di migliorare in modo significativo la prognosi della malattia e la qualità di vita dei pazienti, evitando gravi disabilità (ritardo mentale e/o di crescita, gravi danni permanenti) e, in alcuni casi, anche la morte.

In Italia lo screening neonatale è obbligatorio e offerto gratuitamente a tutti i nuovi nati, dal dal 1992 (L. 104/1992) per tre malattie: fenilchetonuria, ipotiroidismo congenito e fibrosi cistica. Inoltre, nel rispetto del DPCM 12 gennaio 2017 (articolo 38, comma 2), sui nuovi Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), il nostro Paese garantisce a tutti i neonati "le prestazioni necessarie e appropriate per la diagnosi precoce delle malattie congenite previste dalla normativa vigente e dalla buona pratica clinica, incluse quelle per la diagnosi precoce della sordità congenita e della cataratta congenita, nonché quelle per la diagnosi precoce delle malattie metaboliche ereditarie individuate con decreto del Ministro della Salute in attuazione dell’articolo 1, comma 229, della legge 27 dicembre 2013, n. 147, nei limiti e con le modalità definite dallo stesso decreto".

Screening uditivo neonatale: diagnosi precoce della sordità congenita

La sordità neonatale rappresenta il difetto sensitivo ereditario più frequente nei neonati con un’incidenza stimata nei paesi occidentali fra 0,5 e 1,5 casi ogni mille nati. Se non diagnosticata e trattata precocemente, può determinare gravi deficit fortemente invalidanti in grado di influire negativamente sui processi di sviluppo neurosensoriale, di apprendimento e di inserimento sociale del bambino.

Lo screening uditivo neonatale viene effettuato nei primi giorni di vita del bambino mediante un’indagine di breve durata e non invasiva, che non necessita della collaborazione del bambino e che si può eseguire durante il sonno spontaneo, inviando al bambino stimoli acustici di diversa intensità.

Il vantaggio di un programma di screening uditivo neonatale consiste nella possibilità di effettuare una diagnosi precoce di sordità congenita considerato che, in assenza dello screening, ci si accorgerebbe di tale condizione tardivamente, ossia quando il bambino manifesta un ritardo nell’acquisizione del linguaggio verbale. Al contrario, una diagnosi precoce permette l’avvio di una riabilitazione tempestiva del deficit uditivo mediante apparecchi acustici o impianto cocleare in caso di sordità profonde.

Screening visivo neonatale: diagnosi precoce della cataratta congenita

Le malattie oculari congenite rappresentano gravi affezioni neonatali ad alto impatto sociale, poiché influiscono in maniera determinante sullo sviluppo della capacità di relazione del bambino.

La cataratta congenita ancora oggi rappresenta una delle principali cause di cecità curabile nell’infanzia, con un’incidenza compresa tra 1 e 6 casi su 10.000 nati vivi.

Lo screening visivo neonatale previsto dai nuovi LEA per tutti i nuovi nati è rappresentato dal test del riflesso rosso. Si tratta di un esame molto semplice che permette di valutare la presenza o meno del riflesso rosso del fondo oculare: è lo stesso effetto che osserviamo spesso nelle fotografie effettuate con il flash. La mancanza del riflesso rosso o la differenza fra i due occhi in termini di omogeneità sono indicativi di possibili patologie e permettono di indirizzare subito il bambino allo specialista oculista per una diagnosi e una presa in carico tempestiva.

In merito agli screening uditivi e visivi di cui sopra, il Ministero della Salute/Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM) ha finanziato l’Azione Centrale – Progetto esecutivo “Sordità infantile e patologie oculari congenite: analisi dell’efficacia ed efficienza dei protocolli di screening uditivo e visivo neonatale”, coordinata dal Centro Nazionale Malattie Rare dell'Istituto Superiore di Sanità (ISS), in collaborazione con l'Istituto Nazionale per l'analisi delle Politiche Pubbliche – INAPP. Il progetto è in corso di realizzazione.

Screening Neonatale Esteso (SNE): diagnosi precoce delle malattie metaboliche ereditarie, delle malattie neuromuscolari genetiche, delle immunodeficienze congenite severe e delle malattie da accumulo lisosomiale (Legge n.167/2016 e s.m.i.)

Lo Screening Neonatale Esteso rappresenta uno degli strumenti più efficaci per la diagnosi precoce di un ampio spettro di malattie congenite rare, per le quali sono, ad oggi, disponibili trattamenti specifici che, se iniziati tempestivamente, possono migliorare la prognosi e gli esiti della malattia. Tali malattie sono definite rare per la loro bassa diffusione nella popolazione (colpiscono non oltre 5 per 10.000 abitanti) ma, considerate nel loro insieme, rivestono una grande rilevanza in sanità pubblica. Se non diagnosticate e trattate precocemente, infatti, esse causano gravi disabilità, caratterizzate da ritardi psichici e/o neuro-motori permanenti sin dai primi anni di vita, e in alcuni casi possono causare anche la morte del neonato. Inoltre, spesso è difficile ottenere una diagnosi corretta e in tempi rapidi.

In Italia lo screening neonatale, gratuito e obbligatorio veniva effettuato sin dal 1992 per tre malattie: ipotiroidismo congenito, fibrosi cistica e fenilchetonuria. Nel corso degli anni lo sviluppo delle tecnologie di laboratorio ha semplificato le analisi di screening ed è stato possibile estendere lo screening neonatale ad un ampio spettro di malattie congenite, definito Screening Neonatale Esteso – SNE. L’Italia è il paese europeo con la politica di screening neonatale più avanzata, come definito ai sensi della Legge 167/2016 e ai successivi aggiornamenti e decreti attuativi. Lo SNE attualmente comprende oltre 40 malattie metaboliche ereditarie e la Legge di bilancio 2019 (art.1 c. 544) - che ha modificato la Legge 167/2016, ha esteso lo screening neonatale alle malattie neuromuscolari genetiche, alle immunodeficienze congenite severe e alle malattie da accumulo lisosomiale e ha stabilito l’aggiornamento periodico dell’elenco delle malattie da sottoporre a screening.

Lo screening neonatale per la diagnosi precoce delle malattie metaboliche ereditarie è costituito da una serie di test non invasivi che misurano la concentrazione nel sangue di specifiche sostanze (metaboliti), la cui alterazione è indicativa di specifiche malattie. Lo screening si effettua prelevando poche gocce di sangue dal tallone del neonato. Il prelievo viene eseguito presso il centro nascita prima della dimissione del neonato, fra le 48 e le 72 ore di vita; lo stesso avviene nei neonati da parti effettuati a casa. In presenza di un’alterazione al test di screening neonatale sono necessari ulteriori accertamenti (esami biochimici o genetici) che confermino la diagnosi della malattia. Nel caso di conferma della diagnosi, il neonato viene preso in carico presso il centro clinico di riferimento per iniziare tempestivamente il trattamento specifico e seguire il follow-up previsto per la malattia.

È importante sottolineare che la diagnosi di malattia metabolica è un processo complesso ed è pertanto essenziale rivolgersi a Centri specialistici di comprovata competenza ed esperienza.

Lo screening neonatale esteso è un sistema complesso e multidisciplinare che rappresenta uno degli strumenti più avanzati di prevenzione secondaria delle malattie congenite, ha importanti ricadute di sanità pubblica, che coinvolgono i professionisti della salute, le persone con malattie rare, le famiglie e le associazioni dei pazienti.

Per questo motivo è fondamentale riservare a questo argomento un’adeguata attenzione e promozione anche attraverso la necessaria formazione dedicata agli operatori e l’offerta di informazioni corrette e aggiornate nei confronti dei futuri genitori, sin dalla fase preconcezionale nei Punti Nascita e nei Consultori Familiari e, successivamente, durante la gravidanza e nel periodo perinatale. Il Centro Nazionale Malattie Rare e il Servizio Formazione dell’ISS, in collaborazione con i componenti del Centro di Coordinamento sugli Screening neonatali CCSN/ISS, ha organizzato un Percorso, con crediti ECM, dal titolo “Azioni di miglioramento per il programma di SCREENING NEONATALE ESTESO” e costituito da due componenti: un corso FAD e da un progetto-azione, rivolto al personale coinvolto nel percorso di screening neonatale in ogni Regione e Provincia Autonoma.

Le Norme e il percorso normativo dello Screening Neonatale Esteso

In Italia, l’articolo 6 della legge quadro 5 febbraio 1992, n. 104 (Legge-quadro per l’assistenza, l’integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate) ha introdotto lo screening neonatale su goccia di sangue per tre malattie:

  • ipotiroidismo congenito
  • fibrosi cistica
  • fenilchetonuria

Questi screening sono stati poi regolamentati dal DPCM 9 luglio 1999 "Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni ed alle province autonome di Trento e Bolzano in materia di accertamenti utili alla diagnosi precoce delle malformazioni e di obbligatorietà del controllo per l’individuazione ed il tempestivo trattamento dell’ipotiroidismo congenito, della fenilchetonuria e della fibrosi cistica".

Grazie alle nuove tecnologie a disposizione, è stato possibile estendere le attività di screening neonatale ad un ampio numero di malattie metaboliche ereditarie (Screening Neonatale Esteso – SNE). Il percorso normativo di attuazione dello SNE inizia con la Legge 147/2013 (Legge di stabilità 2014 comma 229) che stabilisce «anche in via sperimentale di effettuare, nel limite di cinque milioni di euro, lo screening neonatale per la diagnosi precoce di patologie metaboliche ereditarie per la cui terapia, farmacologica o dietetica, esistano evidenze scientifiche di efficacia terapeutica o per le quali vi siano evidenze scientifiche che una diagnosi precoce, in età neonatale, comporti un vantaggio in termini di accesso a terapie in avanzato stato di sperimentazione, anche di tipo dietetico». Come definito nella norma di legge, inizialmente lo SNE era attivo solo in alcune Regioni del nostro Paese, dove erano stati avviati specifici programmi o progetti pilota in via sperimentale attraverso norme regionali/atti deliberatori e l’investimento di risorse economiche dedicate. Questo aveva creato, però, disuguaglianze nelle opportunità di salute offerte dalle Regioni ai nuovi nati.

Con la Legge 19 agosto 2016, n. 167, recante "Disposizioni in materia di accertamenti diagnostici neonatali obbligatori per la prevenzione e la cura delle malattie metaboliche ereditarie" (G.U. Serie Generale, n. 203 del 31 agosto 2016), è stato fatto un importante passo avanti, stabilendo l’inserimento dello SNE per le malattie metaboliche rare nei nuovi Livelli essenziali di assistenza così da poter garantire lo screening a tutti i nuovi nati.

Con il DM 13 ottobre 2016 recante “Disposizioni per l’avvio dello screening neonatale per la diagnosi precoce di malattie metaboliche ereditarie” (G. U. n. 267 del 15 novembre 2016), sono state fornite indicazioni su: la lista delle malattie metaboliche ereditarie inserite nello SNE; il sistema di screening neonatale con gli elementi della sua organizzazione, regionale o interregionale, deputata a garantire l’intero percorso dello screening neonatale dal test di I livello alla presa in carico del neonato confermato positivo; le modalità di comunicazione e richiamo per la conferma diagnostica e la presa in carico del paziente; le iniziative di formazione e informazione nonché i criteri per la ripartizione dello stanziamento finanziario iniziale.

Il DPCM 12 gennaio 2017 “Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza (LEA)”, garantisce a tutti i neonati “le prestazioni necessarie e appropriate per la diagnosi precoce delle malattie congenite previste dalla normativa vigente e dalla buona pratica clinica, incluse quelle per la diagnosi precoce della sordità congenita e della cataratta congenita, nonché quelle per la diagnosi precoce delle malattie metaboliche ereditarie individuate con decreto del Ministro della Salute in attuazione dell'articolo 1, comma 229, della legge 27 dicembre 2013, n. 147, nei limiti e con le modalità definite dallo stesso decreto”.

Con l’inserimento dello SNE nei nuovi Livelli essenziali di assistenza la Legge citata stabilisce quindi che, dall’entrata in vigore del DPCM 12 gennaio 2017 che aggiorna i LEA, si concluda la fase sperimentale avviata con la Legge 147/2013 art.1 comma 229.

Per assicurare la massima uniformità del sistema screening sul territorio nazionale, con decreto n. 33 del 9 marzo 2017 del Direttore Generale dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS), ai sensi dell’art. 3 della Legge 167/2016 è stato istituito il Centro di Coordinamento sugli Screening neonatali (CCSN). Il Centro, coordinato dal Direttore generale dell’ISS, è costituito da esperti dell’ISS, da rappresentanti del Ministero della Salute, da un rappresentante della Conferenza Stato - Regioni, da tre esperti con esperienza medico-scientifica specifica in materia e da tre rappresentanti delle Associazioni dei pazienti. Al CCSN sono attribuiti i seguenti compiti (art. 3, comma 1):

  • monitorare e promuovere la massima uniformità di applicazione degli screening neonatali sul territorio nazionale;
  • collaborare con le regioni per la diffusione delle migliori pratiche in tema di screening neonatale;
  • individuare standard comuni per la realizzazione degli screening neonatali;
  • definire le dimensioni del bacino d'utenza di ciascun centro di screening di riferimento per la regione al fine di accorpare, se necessario, aree geografiche contigue;
  • fornire informazioni codificate e standardizzate ai servizi territoriali per l'assistenza alle famiglie dei neonati sui rischi derivanti dalle patologie metaboliche ereditarie, nonché sui benefici conseguibili attraverso l’attività di screening, offrendo anche informazioni sulla terapia e sulle migliori cure disponibili per la specifica malattia metabolica;
  • stabilire, per le finalità di cui alle lettere a) e d), le modalità di raccolta dei campioni di sangue nonché di consegna dei medesimi, entro quarantotto ore dal prelievo, presso i centri di screening di riferimento per la regione;
  • istituire un archivio centralizzato sugli esiti degli screening neonatali al fine di rendere disponibili dati per una verifica dell'efficacia, anche in termini di costo, dei percorsi intrapresi.

I Report sullo Stato dell'arte dello Screening neonatale esteso nelle Regioni: monitoraggio dell’attuazione della Legge 167/2016 e del DM 13 ottobre 2016, pubblicati dall'Istituto Superiore di Sanità:

La Legge di bilancio 2019 (art.1 c.544) ha modificato la Legge 167/2016 e ha esteso lo screening alle malattie neuromuscolari genetiche, alle immunodeficienze congenite severe e alle malattie da accumulo lisosomiale. La legge ha stabilito, inoltre, la revisione periodica, almeno biennale, della lista delle malattie da ricercare attraverso lo screening neonatale, in relazione all’evoluzione nel tempo delle evidenze scientifiche in campo diagnostico-terapeutico per le malattie genetiche rare.

Con il Decreto del Viceministro della Salute del 17 settembre 2020 è stato istituito presso il Ministero della Salute - Direzione Generale della Prevenzione sanitaria il Gruppo di Lavoro Screening Neonatale Esteso (SNE). Il gruppo di lavoro, costituito da esperti in materia di screening neonatale, rappresentanti delle istituzioni (Ministero della Salute, Istituto Superiore di Sanità, AGENAS) e delle associazioni di pazienti delle malattie rare, ha il duplice compito di:

  • predisporre un protocollo operativo per la gestione degli screening neonatali, nel quale sono indicate le modalità di presa in carico del paziente positivo allo screening neonatale e di accesso alle terapie;
  • sottoporre a revisione periodica la lista delle patologie da ricercare attraverso lo screening neonatale.

Con il Decreto del Direttore Generale della Prevenzione sanitaria del 13 novembre 2020 sono stati nominati i Componenti del Gruppo di Lavoro Screening Neonatale Esteso, il cui insediamento presso il Ministero della Salute è avvenuto il 30 novembre 2020. Il Gruppo di Lavoro si riunisce ogni due settimane e sta procedendo alla prima revisione della lista delle malattie inserite nel panel dello SNE.

  • Ultimo aggiornamento 07 aprile 2021